为做好我市门诊特殊慢性病患者的医疗服务，进一步提高医保基金使用效率，确保医疗保险基金健康有序运行，根据医疗保险相关规定，结合我市实际情况，对我市本年度申报门诊特殊慢性病人员组织开展体检鉴定工作。
一、体检对象：凡我市城镇职工、城镇居民基本医疗保险正常缴费并患有规定特殊慢性病的人员，均可按规定申请。
二、体检地点：绥芬河市人民医院。
三、体检时间：2018年7月5日-- 6日（早6：30）
四、准入标准：按照我市规定的慢性病准入标准执行，采取专家组先初审，初审通过后进行体检鉴定的程序。
五、门诊慢性病病种范围：肺源性心脏病（慢性心力衰竭）、冠心病（心功能不全3级以上）、脑血管病后遗症（合并肢体功能障碍）、肝硬化失代偿期、糖尿病合并症、系统性红斑狼疮、严重精神障碍疾病、癫痫、高血压（3期以上）、风湿性心脏病（心功能不全3级以上）、慢性肾功能不全（3期以上）、再生性障碍性贫血、类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）、活动性肺结核、房颤、慢性阻塞性肺疾病。
六、申请时需提交以下材料：
1、近期的二级以上综合医院住院病历复印件（专科疾病可提供专科医院住院病历复印件）；
2、本人户口薄原件及复印件（首页和本人页）、社保卡原件及复印件、一寸照片两张；
3、外地户籍人员除提供以上相关材料外，还要提供申请时本人在我市三年以上的连续参加医疗保险缴费记录。
七、注意事项：
1、恶性肿瘤门诊放、化疗及口服抗肿瘤药物治疗、慢性肾功能衰竭门诊透析治疗和器官、组织移植术后抗排异治疗这三种疾病可随时持相关材料到医保局综合业务科申请，肺结核应先到传染病院填写门诊特殊慢性病申请表，然后持相关材料到医保局综合业务科申请，医保局组织相关专家鉴定，其余疾病由本人持全部材料于2018年7 月5 日和6日到市人民医院医保科申报。
2、申请人请认真核对诊断鉴定标准，结合自身病情，酌情申报，病情较轻，不符合诊断标准的，不要进行申报，以免增加个人鉴定费用负担。
3、体检当日，初审合格的申请人在市人民医院收费窗口支付专家会诊费用。未支付专家会诊费用和未在规定时间鉴定的，视为自动放弃。
4、在病情体检鉴定环节中，申请人不按鉴定专家要求完成辅助检查项目的，按不合格处理。辅助检查项目费用由申请人自付。
5、卧床病人及八十岁以上的老年人可由家属代为申请，经专家初审合格免检。
八、体检流程：参保人于体检当日到市医院医保科递交慢病申报材料，由专家组对申报材料现场初审，初审通过后由医生开具体检相关检查单（按病种收取会诊费，每个病种会诊费20元），统一参加体检，体检结束后由工作人员将相关检查报告单统一归档到材料中，三个工作日内专家组做出最终评审。
九、结果公示：病情鉴定结果于体检结束十个工作日后在绥芬河市人力资源和社会保障网公示。通过的申请人在鉴定结果公示结束后，到医疗保险局综合业务科领取《特殊慢性病患者门诊医疗手册》，并享受补贴待遇。
十、申请人所提供病历复印件及其它相关医学资料必须真实有效，对伪造医学资料的，冒名顶替参加体检鉴定的，或伙同医务人员伪造鉴定结果的，追回补贴费用，三年内不享受申报特殊慢性病补贴待遇。体检医院协助申请人伪造鉴定结果骗取慢性病待遇的，按《社会保险法》相关规定处理，同时取消造假医生接诊医保患者的资格。
十一、自本公告发布之日起，住院治疗产生的住院病历，不得参加本次门诊特殊慢性病申报。
附：病种范围及准入标准
绥芬河市社会医疗保险局
2018年6月22日
病种范围及准入标准
一、 门诊特殊治疗和门诊慢性病病种范围。
（一）门诊特殊治疗3种：尿毒症、恶性肿瘤、器官移植术后抗排异治疗。
（二）门诊慢性病8种：肺源性心脏病（慢性心力衰竭）、冠心病（心功能不全3级以上）、脑血管病后遗症（合并肢体功能障碍）、肝硬化失代偿、糖尿病合并症、系统性红斑狼疮、严重精神障碍疾病、癫痫。
（三）建档立卡贫困人口门诊慢性病增加8种：高血压（III期以上）、风湿性心脏病（心功能不全3级以上）、慢性肾功能不全（III期以上）、再生性障碍性贫血、类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）、活动性肺结核、房颤、慢性阻塞性肺疾病。
二、 门诊特殊治疗不设起付标准，准入标准和支付标准按下以规定执行。
(一）尿毒症
参保患者在定点医疗机构门诊透析发生的费用实行定额支付。各县市可参照此标准，结合实际，与定点医疗机构协商谈判确定。
准入标准:有详细病史资料明确诊断的的尿毒症患者当GFR6-10 ml/min、血肌酐≥ 707umol/ L时，需规律性透析治疗。
1.血液透析（血液滤过）支付标准
（1）血液透析（血液滤过）打包项目：血液透析(血液滤过)、血液监测穿刺置管术、生血针（每周不超过3支）、药品（盐水、肝素、碳酸氢钠）；一次性医用材料（注射器、输液器、辅料、治疗巾等）；检查检验每年不超过4次（包括：血常规、离子、甲状旁腺激素、乙肝、丙肝、梅毒、HIV）；血液透析和血液滤过一个年度内不超过168次，其中血液滤过一个年度内不超过12次。
（2）血液透析。二级定点医疗机构定额标准为每人每次400元，统筹基金负担90%，个人负担10%；三级定点医疗机构定额标准为每人每次440元，统筹基金负担85%，个人负担15%。
（3）血液滤过。二级定点医疗机构定额标准为每人每次700元，统筹基金负担60%，个人负担40%；三级定点医疗机构定额标准为每人每次800元，统筹基金支负担55%,个人负担45%。
2.腹膜透析支付标准
（1）打包项目：腹膜透析液、肝素帽、生血针、检查检验（血常规、离子、甲状腺激素）、废液引流袋及出院护理指导。
（2）腹膜透析治疗每人每日定额标准为160元，统筹基金负担90%，个人负担10%。
（二）异体器官组织移植术后抗排异治疗（肝、肾、心脏移植）
准入标准：异体器官组织移植手术后门诊使用抗排异免疫抑制剂。
支付标准：术后两年以内定额为63000元，两年以上定额为49000元，统筹基金负担65%，个人负担35%。
（三）恶性肿瘤
准入标准：有详细病史资料明确诊断需继续门诊抗肿瘤药物治疗。
支付标准：年定额12000元，统筹基金负担65%，个人负担35%。
三、门诊慢性病按月定额管理，统筹基金支付月定额为100元，不滚动、不累计、不结转；起付标准为每年300元，其中建档立卡贫困人口和精神疾病患者不设起付标准；统筹基金负担比例为70%。
